.JPG)
Diyabetes mellitusa eşlik eden ayak yaraları veya ayak yaralarına eşlik eden diyabetes mellitus durumları ile karşı karşıya olabiliriz. Burada farkı ortaya çıkaran, hastalığın yaşıdır. Hastalığın yaşı arttıkça ilk tanımlamaya yaklaşırız. Diğer yandan, ayağında yara ile gelen her şeker hastasına “diyabetik ayak” tanısı koymak eğilimi yanlış bir adımdır. Örneğin, alt ekstremite venöz dönüş kusuru olan bir insanda ortaya çıkan varis ülserlerine, diyabetik ayak tanısı konması tedaviyi çıkmaza sokar. Bu örneği daha abartılı hale getirmek gayesi ile, ayağında yanık sıkarı zemininde gelişen yassı hücreli kanserle gelen bir insana, sırf diyabetik olduğu için diyabetik ayak tanısı konması saçma olacaktır. Bu nedenle diyabetik hastanın ayağındaki yaranın tanısının doğru konması en öncelikli konudur. Tanı konduktan sonra yara bakımında yapılacaklar şu şekilde özetlenebilir: nekrotik dokular bir an önce vücuttan uzaklaştırılmalı, kapalı bölgelerde enfeksiyon bulguları varsa direne edilmeli, ayak yıkanmalı, antibakteriyel katkılı yağlı topikal maddelerle ayak bakımlı kılınmalıdır. Her türlü yara bakımı yeniliklerine rağmen, ölmüş dokuların vücuda tekrar kazandırılma ihtimali bulunmamaktadır. Gerekli olduğunda, amputasyonlardan kaçınmamalı, hiperbarik oksijen tedavisi gibi tedavi yöntemleri ile oyalanmamalıdır. Hissetmeyen, perfüze olmayan ve ölmüş dokuların kendilerine sunulan daha fazla oksijenden ne kadar yararlanacakları bilinmeyen bir konudur.
Diyabetes mellitus hastalığına sahip insanların ayaklarında ortaya çıkan yaralar iki farklı şekilde gelişebilmektedir. Bunlardan biri, diyabetik ayak olarak da adlandırılan ve doğrudan hastalığın bir komplikasyonu olarak karşımıza çıkan ayak sorundur. Diğeri ise her ne kadar diyabetes mellitusa sahip bir hastada ortaya çıkmış olsa da başka bazı patolojiler sebebi ile görülen ve diyabet ile birlikte ortaya çıkmış olması bir rastlantıdan ibaret olan durumlardır. Bu tür olgulara diyabetik ayak demek doğru olmaz. Örneğin alt ekstremitede venöz dönüş yetmezliği ve varis ülseri de olan bir hastanın diyabetik olması nedeni ile ayağındaki yarasına diyabetik ayak tanısı konması, hem tedaviyi geciktirecek hem de komplikasyonlara yol açabilecektir. İnsanların ve hastaların etiketlenmesi, bazı tanılar gölgesinde değerlendirilmesi bizi yanıltır.
Diyabetik hastaların ayaklarında 3 sebeple yara ortaya çıkabilmektedir:
1. Nöropatiye bağlı olarak
2. İskemi nedeni ile
3. Enfeksiyonlar dolayısı ile.
Bazen bunların birliktelikleri de söz konusu olabilir. Yaranın ortaya çıkma nedeni, yaranın ortaya çıkacağı yeri ve yaranın şeklini de belirler. Örneğin iskemiye bağlı bir yara distalden başlar. Enfeksiyona bağlı bir yara, ayak tabanı, bacak, ayak yanları gibi hemen her yerden başlayabilir; ancak distalden başlama ihtimali hemen neredeyse yoktur. Nöropatiye bağlı olarak gelişen yaralar ise kemik çıkıntılar ve üzerine ağırlık binen yerlerden başlar. Nöropatiye bağlı yaralar kallus ile başlamak eğilimindedirler. İskemiye bağlı yaralar nekrozla kendini ortaya koyar. Enfeksiyon varlığında ise yarada akıntı vardır, etraftaki sağlam dokularda sıcaklık artışı vardır ve bazen cilt sağlam gözükse de cilt altında ciddi nekroz var olabilir. Yanmamış bir ciltte, ikinci derece yanık hastalığında olduğu gibi bül varlığı çok ciddiye alınması gereken bir derin doku enfeksiyonunun habercisi olabilir.
Özellikle nöropatik kökenli diyabetik ayaklara eşlik edebilen kallusların tam kat rezeksiyonları gerekli değildir. Bunlara her defasında tanjansiyel eksizyonlar yapılabilir. Unutulmamalıdır ki, kallus bir sonuçtur, bir sebep değildir. Kimi zaman nöropati olmaksızın alttaki kemik yapıların kendilerini bir çıkıntı olarak hissettirmeleri sonucunda da kallus ve yara oluşabilir. Bu takdirde minimal yumuşak doku rezeksiyonu ama esas olarak kemik çıkıntıların yok edilmesi ile hastalara yardımcı olunmalıdır.
Nöropatiye eşlik edebilen ve seyrek rastlanmayan bir durum da diyabetes mellituslu hastaların ayaklarını yakmalarıdır. Aslında temelde yatan patoloji iskemiye bağlı üşüme hissidir. Hasta eğer daha önceden bu konuda bir eğitim almamışsa, ayaklarını ısıtmak için sıcak cisimlere yaklaşır veya sıcak cisimlerle olan temasını uzatır. Mesela kaynama derecesine yakın sıcaklıkta bir su ile dolu leğene ayaklarını sokarak uzun bir süre bekler. Buna da sebep olan altta yatan nöropatidir. Diyabetes mellituslu hastaların sıcak cisimle ortaya çıkan yanıklarında debritmanı takiben deri gırefti nakilleri ilk adım tedavisi olarak gözükse de, paratenonsuz tendon, periostsuz kemik durumlarında bu mümkün olmaz. Üzerine basılan yerlerde de bu sıkıntı yaratabilir ve filep tıransferleri gerekli olabilir.
Ayağına ağır bir cisim düşmüş ve yara açılmış bir diyabetik hastanın yarasına da hiperbarik oksijen tedavisi uygulamak saçmadır. Tıravmanın yarattığı harabiyete uygun debritmanlar yapıldıktan sonra bir an önce uygun örtücü dokular taşınmalıdır. Gıranülasyon dokularının kolayca gelişme ihtimali olmayan zeminlerde yara bakımı ile gıranülasyon dokusu oluşumunu beklemek, beklenenin aksine nekrozun genişlemesi ile son bulabilir ve amputasyon kaçınılmaz olabilir. Amputasyon gerekliliğinin aşikar olduğu olgularda, sosyal endikasyonlarla bu kararı geciktirmek doğru değildir. Sosyal endikasyonların en az işe yarayacağı hastalık tablolarının başında diyabetik ayak gelebilir.
Diyabetik hastalar arasında seyrek olmayarak alt ekstremite venöz dönüş sorunlarına rastlanmaktadır ve bu hastaların ayaklarında ortaya çıkan yaraların doğru adlandırılması da önemlidir. Venöz dönüş sorununa bağlı yaralar, ayak bileği çevresinde yerleşmek eğilimindedirler ve etraflarında mordan kahverengiye değişen renklenme meydana gelir. Bu hastaların tedavisinde alt ekstremite elevasyonuna çok önem verilmelidir. Elevasyon günde 24 saat ve haftada 7 gün olacak şekilde sıkı sıkıya tembih edilse bile hasta uyumu her zaman sağlanamayabilir. Bu gibi durumlarda insanlar, elevasyonu önemsemeden, farklı ve sihirli etkiye sahip bir yara merhemi aramaya devam ederler. Uzun süreli elevasyon, yıkama, antibakteriyel pomad bakımını takiben deri gırefti ile defektler örtülebilir.
Ayaklarında yarası olan bir çok hasta sigara içicisi olabilmektedir. Diyabetik hastalar arasında da sigara içenler olabilir ve hasta sigarayı bırakması hususunda ikna edilmelidir. Bazı hastalar sigarayı bırakmayacaktır. Buna da hazırlıklı olup yardımcı olmaya devam edilmelidir. Birkaç görüşmenin sonunda sigarayı bırakmadı diye hastalara kırılgan davranılmamalıdır.
Her türlü yara yıkanabilir ve bu özellikle cerrahi yaralar için daha da doğrudur. Fakat bir şekilde hastalar yıkanmazlar. Bunda en yakın çevrelerinde var olan yakınlarının konuşmalarının tesiri büyüktür. Çünkü onlar bir kere yaraya su değmez demişlerdir ve siz hastanıza en kompleks girişimleri bile nice yorgunluklarla yapmış olsanız da onlar sizi dinlemezler, konu-komşuyu dinlerler. Ta ki bir sorun çıkıncaya dek bu böyle sürüp gider.
Yara bakımında kolaylık ve iyileşmede hızlanma yaptığı söylenen, yara bakımı ürünlerinin hemen hepsi para ile ilişkisi olan ürünlerdir. Yararları hususunda bir tartışmaya başlamadan hemen önce kabul etmemiz ve öngörmemiz gereken bir veridir bu. Hastaya ve yaraya faydalı olduktan sonra bir ürünün parasal bir karşılığının olması çok can sıkıcı değildir. Ancak sosyal güvenlik kapsamında ödemelerin yapılıp yapılmadığı hekim için önemlidir. Ödemeler hususunda sıkıntısı olmayan zengin hastalarda kişisel ödemeler hususunda söyleyecek bir sözümüz olamaz. Onlarda her tür malzeme kullanılabilir. Diğer yandan yara bakımındaki temel kavramlar değişikliğe uğramamıştır. Bunlar, yaranın anatomik ölü boşluk ve ölü doku bulundurmaması, temiz ve nemli tutulması ve hava almasından ibarettir. Yaradan kötü koku ve akıntı varlığı ciddiye alınmalıdır. Kirli pansuman bir an önce değiştirilmelidir.