MANDİBULA KIRIKLARI

Tüm yüz kemiği kırıklarının %10-25’i mandibula kırıklarıdır. Korpusun segmental kırıklarında  segment muskulus miylohiyoideusun etkisi ile içe göçme eğilimindedir. Bilateral parasimfisial kırıklarda ise segment dille beraber arkaya doğru gitme eğiliminde  olup  acil solunum yolu tıkanıklığı sebebi olabilir. Bu deplasmana sebep muskulus geniyogılossus, geniyohiyoideus ve digastrikusun ön karnıdır. Bunlara karşılık subkondiler kırıklarda da  kondil anteromediyale deplase olur ki buna etki eden kas muskulus piterigoiydeus lateralisdir.  Mandibula kırıkları KAZANJIAN-CONVERSE sınıflandırmasına göre 3 gurupta ele alınır:

Kılas-1: Kırık hattının her iki yanında diş vardır.

Kılas-2: Kırık hattının yalnızca bir yanında diş vardır.

Kılas-3: Kırık hattının her iki tarafında da diş yoktur.

Bundan farklı olarak bazen kırık hattı da diş kapsayabilir. Kırık hattında var olan dişin periyodental ligamentleri sağlamsa korunması uygun olur. Genel olarak molar dişleri kapsayan angulus kırık hatlarındaki avülze olmuş dişleri ekstrakte etme eğilimi vardır. Bunların kırığın redüksiyonuna engel oldukları düşünülür. Eğer diş çok mobilse, kök kırığı ile beraberse, çürük ise, yumuşak doku hastalığı içeriyorsa, kırığın uygun redüksiyonunu önlüyorsa, diş çekilmelidir. 

Mandibula kırıklarının  büyük çoğunluğu kapalı tedavi edilebilir. Yani mandibulomaksiller fiksasyon veya eskiden söylendiği gibi intraoral bimaksiller tesbit ile tedavi edilebilir. Bimaksiller sözünden kastedilen iki tane çenedir. Mandibula alt maksilla,  yani alt çenenin özel adıdır. Bu yönteme kısaca İOBT veya mandibulomaksiller fiksasyonun başharfleri olarak da MMF denmektedir.

Mandibulanın simfisis kırıkları: Bu bölge kırıklarının redüksiyonu için açık teknik seçildiğinde insizyon olarak inferior bukkal sulkus  insizyonu tercih edilmelidir.

Eğer simfisis kırıkları bilateral yani diğer bir değişle segmental olursa, suprahiyoideal kasların arkaya çekme etkisi ile dil de arkaya gidip solunum yollarını tıkayabilir.

Mandibulanın angulus kırıkları: Angulus kırıklarında özellikle impakte 3.molar diş veya molar dişin kendisi  tıravmayı takiben buradan kırılmaya yatkınlık yaratır. 

Mandibulanın korpus kırıkları:

Eğer korpus kırıkları segmental olursa yani iki ayrı kırık hattı olursa, ağız tabanı kaslarının çekim etkisi ile kırık fragmanı içeriye deplase olur.

Mandibulanın kondil kırıkları: Mandibul kondilinin boyun bölgesi zayıftır ve kırıklarına sık rastlanır. Kırık sonrası kondilde anteriyor ve mediale doğru deplasman görülür. Bunun nedeni muskulus piterigoyideus lateralisin çekmesidir. Böylece açık ısırım deformitesi ve vetrikal kısalma meydana gelecektir. Kondil kırıkları eğer intrakapsüler kalmışsa en iyisi 2-3 haftalık MMF ile tedavi edilmelidir. Aksine kondil orta kıraniyal fossaya  deplase olmuşsa, lateral ekstrakapsüler deplasman varsa, dişsiz hastaların bilateral kondiler kırıkları varsa,  açık tedavi yapılabilir. 

Mandibulanın posteriyor cisim kırıkları:

Bu kırıklarda kırık hattı masseter kasının hemen önündedir. Ama angulus kırığı da yoktur. Masseter korunduğu için masseterin kasılma etkilerine açık bir kırık hareketi  olabilir ve buna göre bu kırıklar favorable ve unfavorable diye ikiye ayrılır. Böylece masseter kasılınca kırık fıragmanlarını birbirine yaklaştırır. İkinci tip yani unfavorable kırıklarda ise   masseter kasılınca dışta kalan mandibulanın posteriyor kısmını  daha da dışa doğru deplase ettirir.

Özel bir kırık formu olarak alveolar kırıklar olabilir. Bunlarda öncelikle dikkat edilmesi gereken husus dişleri korumaya çalışmaktır. Mandibulomaksiller tesbit yapılabilir. Kalma süresi 4-6 haftadır. Dişlerin böyle bir kırık sonrasında yeniden termal stimulusları algılayabilmeleri 6 ay ile 1 yıl kadar geç geri dönebilir.

Kondil kırıkları tek yanlı olduklarında ve tedavi mandibulomaksiller fiksasyon olarak seçildiğinde 10 günü geçen tesbitler doğru olmaz. Ancak bilateral vakalarda 3-4 haftaya kadar yapılabilir. Kondilin tek yanlı kırıklarında angulasyona bağlı olarak kırık tarafta ramusta kısalık meydana gelerek mandibula hasta yana devie olur. İki yanlı kondil kırıklarında ise “anteriyor open bite” ( ön dişlerin açık ısırım deformitesi)  deformitesi meydana gelir. Bu deformitede hasta dişlerini birbirine değdirererk ağzını kapatmak istediğinde arka dişler birbirine kavuşurken ön dişler kavuşamaz.

Kondil kırıklarında açık redüksiyon endikasyonları:

kapalı redüksiyonla oklüzyonun sağlanamaması

kondilin lateral ekstrakapsüler deplasmanı

yabancı cisim invazyonu

kondilin orta kıraniyal fossaya deplasmanı

dişsiz hastada bilateral kondil kırığı

alkolik, epileptik hastalar

başka yüz kemiği kırıkları ile birlikte olan kondil kırıkları

ortognatik sorunların eşlik ettiği kondil kırıkları.

Diğer maksillofasiyal yaralanmalarda  hemen kemik gırefti konulması uygun olsa da bu mandibula için yüksek enfeksiyon riski nedeni ile doğru değildir. Mandibulada kemik defekti ile beraber olan kırıklarda öncelikle pilakla sitabilite sağlanmalı ve gerekiyorsa sonra  kemik transferi yapılmalıdır.